Nhiễm HIV/AIDS trên người nghiên ma túy

[Song Khoa]

Phần 1
I. ĐẠI CƯƠNG:

Bắt đầu đại dịch AIDS, người nghiện ch1ich ma túy là đối tượng nguy cơ cao của nhiễm HIV. Theo thống kê của cơ quan y tế Hoa Kỳ, vào năm 2001, 25% bệnh nhân AIDS là người nghiện ma túy (29% vào năm 2002), gồm 22% nam và 47% nữ. Tính đến 1/9/2004, người nghiện chích ma túy chiếm khoảng 33% số nhiễm HIV ở bang Massachusetts. Thêm vào đó, người nghiện chích ma túy nhiễm HIV lại có những quan hệ tình dục với nhiều người khác làm cho nguy cơ lây lan trong cộng đồng tăng cao. Tỉ lệ phụ nữ bị nhiễm HIV tăng cao hầu hết là do quan hệ tình dục với đàn ông nghiện chích ma túy nhiễm HIV. Một khi phụ nữ bị nhiễm HIV, không phân biệt nguồn gốc nào cũng có thể lây nhiễm cho con. Các tụ điểm tiêm chích giữ vai trò rất quan trọng trong tiến trình lây nhiễm. Qua khảo sát 22 tụ điểm ở Miami, cho thấy các nơi này có khoảng 50% số phòng dành cho các hoạt động tình dục. Chương trình trao đổi kim tiêm ống tiêm tỏ ra rất hiệu quả, giảm rõ rệt số người nhiễm mới. Tuy nhiên, chương trình này không phải nơi nào cũng công nhận là hợp pháp. Người nghiện chích ma túy thường có nhiều vấn đề tâm lý, xã hội rất phức tạp, vì vậy thầy thuốc chăm sóc điều trị luôn gặp nhiều khó khăn trở ngại: điều trị nhiều bệnh lý liên quan đến nhiều chuyên khoa khác nhau, kể cả việc điều trị cai nghiện, chống tái nghiện.

Tại Pháp, nghiện chích ma túy là nguy cơ đứng hàng thứ hai sau quan hệ tình dục đồng phải, chiếm tỉ lệ khoảng 22,5% số bệnh AIDS. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong lãnh vực điều trị, số nhiễm HIV mới qua đường chích ma túy đã giảm đến 77% vào thời gian 1995 – 1999. Sau đó, vào giai đoạn 2000 – 2001, tỉ lệ lây nhiễm HIV qua đường tiêm chích ma túy dao động vào khoảng 15%, so với năm 1995 là 24,9% và tụt xuống thứ ba sau quan hệ tình dục khác phái. Kết quả này được giải thích bằng nhiều lý do khác nhau: hiệu quả của ARV, hiểu biết của bệnh nhân về nhiễm HIV, hệ thống y tế tốt nên bệnh nhân được chăm sóc và điều trị sớm, đúng cách.

Theo thời gian, tình hình nhiễm HIV thay đổi, kiểu cách sử dụng ma túy có nhiều biến hóa, vì vậy chiến lược đối phó với nghiện ma túy cũng phải đa dạng và uyển chuyển theo từng lúc từng nơi, tập trung vào các vấn đề chính sau đây:

- Triển khai các biện pháp giảm nguy cơ nhiễm trùng có liên quan đến con đường sử dụng ma túy.

- Đề xuất các biện pháp điều trị thay thế á phiện.

- Xây dựng các cơ sở y tế theo nhu cầu của bệnh nhân nghiện ma túy, thí dụ như thành lập các đơn vị cai nghiện ngay trong bệnh viện, nhà tù…

- Chuẩn bị các biện pháp điều trị thay thế các thuốc gây nghiện mới như chic-hít-hút cocaine và dẫn xuất, amphetamines, benzodiazepines…

- Cần chú ý đến tỉ lệ ngày một nhiều người nghiện cùng lúc nhiều loại thuốc.

II. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA NHIỄM HIV TRÊN NGƯỜI NGHIỆN CHÍCH MA TÚY

Nhìn chung, ở người nghiện chích ma tuý nhiễm HIV, diễn tiến từ nhiễm HIV không triệu chứng sang giai đoạn AIDS cũng tương tự như những nhóm nguy cơ khác. Ở những bệnh nhân này, số lượng tế bào CD4 giảm không khác với nhóm đàn ông đồng phái luyến ái. Qua nhiều nghiên cứu người ta cũng thấy rằng tỉ lệ giảm số lượng tế bào lymphô CD4 không chịu ảnh hưởng bởi số lần sử dụng ma túy và uống rượu. Nhiều nghiên cứu đoàn hệ (cohort studies) cũng không tìm thấy sự khác biệt về diễn tiến từ nhiễm HIV không triệu chứng sang giai đoạn AIDS ở ba nhóm nghiện chích ma túy, đồng phái và khác phải luyến ái. Ở giai đoạn tiền AIDS, người nghiện chích ma túy hình như có nhiều nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các bệnh nhiễm trùng. Ở thành phố Mew York, người nghiện chích ma tuú bị nhiễm HIV có tỉ lệ tử vong vì viêm phổi do vi trùng, viêm nội tâm mạc, lao phổi nhiều hơn là người không nhiễm HIV. Một cuộc nghiên cứu khác ở Edinburgh cho thấy người nghiện chích ma túy bị nhiễm HIV tử vong cao ở giai đoạn tiền AIDS vì quá liều thuốc, kế đến là nhiễm trùng huyết và bệnh gan. Bệnh cảnh lâm sang của nhiễm HIV ở người nghiện chích ma túy không có gì đặc biệt lắm. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân kể từ khi chẩn đoán AIDS không khác biệt quan trọng giữa hai nhóm nghiện và không nghiện ma túy. Tiên lượng phụ thuộc vào các biểu hiện của bệnh AIDS nhiều hơn là hành vi nguy cơ.

Tóm lại, trên người nghiện chích ma túy bị nhiễm HIV, một số bệnh cần lưu ý là:

- Tỉ lệ bị nhiễm trùng hô hấp do S.pneumaniae, H.influemzae cao và thường xuất hiện sớm trong tiến trình nhiễm HIV.

- Nguy cơ mắc bệnh lao cao gấp 3 lần so với nhóm đồng phái luyến ái.

- Tỉ lệ bị sarcôm Kaposi rất thấp.

Ngoài ra chúng ta cần lưu ý đến những bệnh lý có liên quan đến tiêm chích ma túy như biểu hiện thần kinh tâm lý bất thường (đôi khi bị che lấp bởi tác dụng của ma túy), tình trạng quá liều thuốc, viêm gan siêu vi B và C. Tất cả những điều này ảnh hưởng không nhỏ trên sự chọn lựa biện pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh.

III. VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY BỊ NHIỄM HIV.

A. Một số khó khăn khi điều trị cho người nghiện ma túy nhiễm HIV.

Điều trị nhiễm HIV trên người nghiện ma túy dễ thành công, không khác biệt gì lắm so với người không nghiện. Vấn đề ở đây là người nghiện ma túy có nhiều loại bệnh liên quan đến ma túy, chịu nhiều tác dụng bất lợi của các loại thuốc kể cả thuốc dùng để cai nghiện, tương tác giữa các loại thuốc, vì vậy bệnh nhân thường không gắn bó mật thiết với chương trình điều trị nên hiệu quả của ARV giảm đáng kể. Bản thân một số bệnh có sẵn trên người nghiện chích ma túy làm cho nguy cơ tử vong cao, cũng có một số bệnh có thể nặng thêm khi nhiễm HIV. Những bệnh này bao gồm nhiễm trùng mô mềm, lao, viêm phổi do vi trùng tái đi tái lại, viêm nội tâm mạc, viêm gan siêu vi B và C. Muốn điều trị đạt kết quả, bên cạnh điều trị đặc hiệu chống HIV, chúng ta phải kiểm soát tốt các bệnh xảy ra cùng lúc, tăng cường các biện pháp cần thiết giúp cho bệnh nhân tuân thủ tốt quy trình điều trị. Chúng ta cần lưu ý những yếu tố ảnh hưởng hoặc có liên quan đến tuân thủ như chưa cai được ma túy, cách sống buông thả tùy tiện, phái nữ, tuổi quá trẻ, chưa được đưa vào chương trình cai nghiện kết hợp với điều trị ARV vì thiếu chuyên gia, v.v…

[Song Khoa]

Phần 2
B. Vấn đề điều trị thay thế các chất ma túy

Vấn đề kết hợp điều trị thay thế và ARV đã làm thay đổi toàn diện chất lượng cuộc sống của người nghiện chích ma túy bị nhiễm HIV. Kể từ khi biện pháp điều trị thay thế được thực hiện, người bệnh sắp chết đã hồi sinh, họ tìm lại được vị trí và tương lai của họ trong đời sống xã hội. Điều trị thay thế giúp người bệnh tìm lại ý thức về thời gian mà trước đây đã bị mất do dùng quá nhiều thuốc gây ức chế thần kinh. Sau một thời gian ổn định, người bệnh có cuộc sống tinh thần khá hơn, những quan hệ xã hội được cải thiện dần, đồng thời họ phải đối mặt với những nỗi đau cá nhân, những khó khăn về nghề nghiệp. Trong giai đoạn này, vai trò của chuyên viên tâm lý rất quan trọng giúp họ tự chủ và lấy lại cân bằng cuộc sống.

Đối với ê-kíp điều trị, chăm sóc người nghiện ma túy bị nhiễm HIV, công việc chính là cố gắng giúp bệnh nhân loại bỏ những đáp ứng không thuận lợi có liên quan đến tình trạng nghiện ma túy. Chúng ta nên nhớ rằng không có một kiểu nghiện ma túy duy nhất, không có một đặc thù riêng về văn hóa, dịch tể, đáp ứng tâm lý cho tất cả người nghiện ma túy, mỗi người đều có những tình huống riêng. Tuy nhiên, chúng ta cũng đừng bao giờ quên người nghiện ma túy có thể lây nhiễm cho người khác qua hai đường: chích tĩnh mạch và quan hệ tình dục. Liên quan giữa thầy thuốc và bệnh nhân cũng khá đơn giản, xây dựng và phụ thuộc vào gia đình, hoàn cảnh văn hóa tâm lý và xã hội của bệnh nhân. Tất cả những điểm trên qui chung vào một mục đích là tăng cường tuân thủ của bệnh nhân.

Bắt đầu giữa thập niên 90, nhiều quốc gia đã đưa ra nhiều chương trình cai nghiện song hành với chương trình điều trị bằng ARV. Tại Pháp, methadone được sử dụng vào năm 1995, kế đến là buprenorphine vào năm 1996. Đến tháng 02/2002, FDA công nhận buprenorphine (Subutex) và buprenorphine/naloxone (Suboxone) trong điều trị cai nghiện tại Hoa Kỳ.

1. Methadone là gì ?

Methadone là một loại á phiện tổng hợp, agoniste với thụ thể μ và có thể bị ức chế bởi naloxone. Thuốc này được điều chế dưới dạng si-rô với mỗi liều vào khoảng 5, 10, 20 mg. Methadone biến dưỡng ở gan, qua trung gian của cytochrome P450. Thời gian bán hủy trong huyết tương vào khoảng 35h. Liều dùng ban đầu vào khoảng 20 – 30 mg/ngày, kế đến tùy theo biểu hiện lâm sàng, liều lượng có thể thay đổi, thông thường khoảng 40 – 60 mg/ngày, có thể tăng đến 80 – 120 mg/ngày trong một số trường hợp. Methadone có tương tác với rượu, các loại thuốc an thần. Cimetidine, fluoxetine, có thể làm gia tăng hiệu quả của methadone, trong khi đó rifampicine, phenobarbital, carbamazine, phenyltoin, ritonavir, nalfinavir, nevirapine làm giảm tác dụng của methadone. Fluconazole có thể làm tăng nồng độ của methadone lên 30% nhưng lại không có giá trị lâm sàng quan trọng. Methadone có thể dùng cho phụ nữ mang thai, nhưng thận trọng đối với trẻ sơ sinh có thể bị hội chứng thiếu thuốc. Thông thường, thầy thuốc nên ghi đơn thuốc tối đa 14 ngày, cấp cho bệnh nhân tối đa là 7 ngày, nghĩa là khi sử dụng thuốc này phải đặt dưới sự kiểm tra thường xuyên và chặc chẽ.

2. Buprenorphine là gì ?

Buprenorphine là một agoniste của thụ thể µ và là antagoniste của thụ thể O và K, buprenorphine đã được tung ra thị trường trong nhiều năm nay dưới dạng thuốc viên 0,2 mg (Temgresic). Một dạng khác có liều cao hơn được bán trên thị trường với tên là Subutex (liều 0,4 mg, 2 mg và 8 mg/viên). Cách dùng thông thường là ngậm dưới lưỡi 1 lần/24h. Hấp thu rất nhanh và có tác dụng sau 30 phút. Buprenorphine hòa tan trong lipid nên hấp thu và phân tán nhanh vào mô và não. Thuốc này được biến dưỡng chủ yếu ở gan qua trung gian của cytochrome P450. Liều dùng ban đầu được khuyến cáo vào khoảng 0,8 mg – 2 mg và có thể tăng dần đến liều tối đa vào khoảng 16 mg/ngày. Khi sử dựng thuốc này đơn thuần, hiếm khi gây ra quá liều. Buprenorphine có tương tác với rượu, các thuốc gây ngủ và an thần. Hiện nay, người ta chưa có bằng chứng thuốc gây độc cho phụ nữ mang thai. Về nguyên tắc, tại Pháp, thuốc này chỉ được ghi đơn tối đa là 28 ngày. Nếu không ghi rõ cách thức phân phối cụ thể thì thuốc này chỉ được phân phối (hoặc cấp) tối đa là một tuần. Lúc đầu mới sử dụng, người ta khuyến cáo thầy thuốc nên ghi đơn thuốc khoản vài ba ngày đến một tuần và theo dõi cẩn thận khi sử dụng.


3. Hiệu quả của điều trị chống HIV trên người nghiện ma túy

Mặc dù chưa trình bày đầy đủ trong các nghiên cứu lâm sàng, qua các kết quả và dữ kiện thu thập được, một khi chưa cai được ma túy, hiệu quả của ARV tương tự như ở các đối tượng khác. Thất bại điều trị ở người nghiện ma túy thường do họ không dùng thuốc đúng giờ, đúng cách. Vì vậy, ở những người tuân thủ tốt chương trình cai nghiện, hiệu quả điều trị bằng ARV gia tăng rõ rệt. Tuy nhiên, điều trị cai nghiện và điều trị bằng ARV phải kéo dài, vì vậy bên cạnh hệ thống y tế, các hỗ trợ xã hội và cộng đồng phát hiện các nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, giúp họ vượt qua khó khăn để tuân thủ điều trị cực kỳ cần thiết.

4. Độc tính và tương tác thuốc trên người nghiện ma túy

Người nghiện ma túy thường bị nhiều độc tính của thuốc hơn người không nghiện vì họ có sẵn một số bệnh gan, thận, thần kinh, tiêu hóa, gan-mật. Vấn đề chọn lựa các loại ARV phụ thuộc rất nhiều vào các loại bệnh này. Đồng thời, người nghiện ma túy phải dùng cùng lúc nhiều loại thuốc nên sự tương tác gây độc cũng dễ xảy ra.


5. Methadone và ARV
Methadone có tác dụng dược học kéo dài, thường được sử dụng để cai nghiện á phiện. Vì vậy, methadone có thể làm giảm tình trạng nghiện heroin, tăng cường chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ dùng kim tiêm và ống tiêm. Methadone hiện diện dưới hai dạng: một dạng R (active) và S (inactive), biến dưỡng tại gan qua cytochrome P450 isoenzymes 3A4 và 2D6, nên có nhiều tương tác với các thuốc ARV. Cụ thể có thể giảm hoặc tăng nồng độ ARV trong huyết tương, có thể làm tăng độc tính của ARV, cũng có thể gây hội chứng thiếu hoặc quá liều á phiện.

- Methadone and NRTIs. Không có loại thuốc nào thuộc nhóm NRTIs ảnh hưởng trên biến dưỡng của methadone, trong khi đó chính methadone làm tăng nồng độ AZT trong huyết tương và chính vì vậy cũng làm gia tăng độc tính của AZT. Đối với stavudine và dinanosine, methadone làm giảm nồng độ của hai thuốc này lần lượt là 18% và 63% (hiện nay người ta ghi nhận didanosine EC không có tương tác với methadone). Người ta chưa tìm thấy tương tác đáng kể giữa methadone với abacavir và tenofovir.

- Methadone and NNRTLs. Tương tác dược học giữa methadone và NNRTLs đã được nghiên cứu và xác nhận. Cả hai loại efavirenz và nevirapine là những chất tăng c7ờng (inducer) men p450 rất mạnh, làm giảm nồng độ của methadone. Nồng độ methadone giảm 43% và 46% ở bệnh nhân dùng efavirenz và nevirapine, vì vậy có thể gây ra hội chứng thiếu thuốc. Tác dụng này có thể nhìn thấy sau 7 ngày dùng chung methadone với NNRTLs, vì vậy, nếu được chúng ta có thể tăng liều methadone lên khoảng 5 – 10 mg/ngày cho đến khi bệnh nhân không còn triệu chứng thiếu thuốc. Dalaviradine, một chất ức chế p450 isoenzymes, làm tăng nồng độ methadone nhưng không có giá trị lâm sàng.

- Methadone và PLs. Một số thông tin cho thấy nồng độ các loại PLs không chịu ảnh hưởng của methadone, trừ amprenavir có thể giảm 30%. Saquinavir không ảnh hưởng trên nồng độ methadone tự dọ. Amprenavir, nelfinavir làm giảm nồng độ methadone và có thể gây hội chứng thiếu thuốc, trừ nelfinavir (có thể nelfinavir không có tác dụng trên methadone tự do). Phối hợp lopinavir/ritonavir có thể làm giảm nồng độ methadone (nhưng có thể do tác dụng của lopinavir, không hẳn do ritonavir) và gây hội chứng thiếu thuốc. Cuối cùng, hiện nay người ta chưa xác định được tương tác của methadone với atazanavir.

6. Buprenorphine và ARV

Buprenorphine, được dùng ngày một nhiều trong điều trị cai nghiện. Thuốc này ít gây ức chế hô hấp và ít gây quá liều. Hiện nay tương tác giữa buprenorphine và ARV cũng ít được ghi nhận. Khác với methadone, buprenorphine không làm tăng liều AZT, cũng không giảm liều efavirenz.

IV. KẾT LUẬN

Điều trị người nghiện ma túy bị nhiễm HIV có hiệu quả bằng ARV là công việc khả thi. Hiệu quả xác định khi chúng ta tăng cường nhiều cơ sở chăm sóc điều trị, nhiều điểm cung cấp thuốc, chú ý đến vấn đề tương tác giữa ARV và methadone, cẩn thận với tác dụng phụ và độc tính của các loại đang dùng, tăng cường các biện pháp cần thiết tạo điều kiện tốt nhất cho sự tuân thủ. Chọn lựa ARV nên dựa vào độ an toàn của các thuốc này trên gan, thần kinh, cũng như tương tác ít hoặc không có tương tác với methadone.