BS. Nguyễn Hữu Chí
Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP. HCM
Trưởng khoa Nhiễm E, BV. Bệnh nhiệt đới TP. HCM
I. TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/AIDS VÀ KHẢ NĂNG CUNG ỨNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS HIỆN NAY TRÊN THẾ GIỚI NHƯ THẾ NÀO?
Nhiễm HIV/AIDS là một đại dịch nguy hiểm nhất trong lịch sử văn minh của loài người. Những ca bệnh đầu tiên được phát hiện vào mùa xuân năm 1981, sau đó số ca mới tăng liên tục, xâm chiếm tất cả các lục địa trên thế giới. Tính đến năm 2003, cả thế giới có khoảng 60 triệu người nhiễm HIV, hơn một phần ba trong số này đã chết! Rủi ro thay, hiện nay đại dịch nhiễm HIV/AIDS vẫn chưa hoàn toàn được kiểm soát và tiếp tục gây nhiều hậu quả trầm trọng cho hầu hết các nơi trên thế giới, đặc biệt là ở châu Phi vùng phía dưới sa mạc Sahara, Nam Á và Đông Nam Á, Trung - Nam Mỹ, Đông Âu. Tại những vùng này tỉ lệ nhiễm HIV/AIDS trong cộng đồng cũng như số người chết vì bệnh này rất cao. Mười ba nước Phi châu ở vùng phía dưới sa mạc Sahara có tỉ lệ (prevalence) nhiễm HIV/AIDS >10% dân số, đứng đầu là Zimbabwe (25,84%) và Botswana 25,10%), kế đến là Namibia (19,94%), Zambia (19,07%), Swaziland (18,5%)... Ở khu vực châu Mỹ La Tinh và vùng Caribê tỉ lệ nhiễm thấp hơn nhiều, 8 nước có tỉ lệ >1%, đứng đầu là Haiti (5,17%), tiếp theo là Bahamas (3,77%), Barbados (2,89%), Guyana (2,13%)… Ở Châu Á, lục địa đông dân nhất toàn cầu, tỉ lệ nhiễm HIV/AIDS dẫn đầu là Cambodia (2,4%), kế đến là Thái Lan (2,23%) và Myanmar (1,79%)… Như vậy, với những tỉ lệ này, số người nhiễm HIV/AIDS trong khu vực không phải là nhỏ.
Năm 1996, thuốc điều trị HIV thuộc loại chống retrovirus (ARV) mạnh được sử dụng rộng rãi ở các nước phát triển để điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. Điều trị này đã cải thiện rõ rệt tỉ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội, gia tăng chất lượng cuộc sống và quan trọng hơn cả là giảm được nguy cơ tử vong cho người bệnh. Tuy nhiên việc điều trị này có thể gây ra một số bất lợi như kháng thuốc, bệnh nhân dùng thuốc bị tác dụng phụ nhiều, trong đó có tác dụng phụ rất trầm trọng và nguy hiểm. Thật không may, khoảng 42 triệu người nhiễm HIV/AIDS hiện nay sống ở các nước đang phát triển, chưa được hưởng những lợi ích của điều trị đặc hiệu. Tổ chức Sức khỏe Thế Giới (WHO) ước tính trong năm 2003, có khoảng 6 triệu người nhiễm HIV/AIDS ở các nước đang phát triển cần thuốc để kéo dài cuộc sống. Tuy nhiên chỉ có khoảng 350.000 - 400.000 người được điều trị, và 1/3 số này là người Brazil.
Ngày 22 tháng 09 năm 2003, trong phiên họp của Đại Hội Đồng Liên Hiệp Quốc, WHO thông báo việc thiếu thốn phương tiện điều trị nhiễm HIV/AIDS là một khẩn cấp y tế toàn cầu, đồng thời WHO cũng làm một việc chưa có tiền lệ là kêu gọi toàn thế giới ủng hộ dự án điều trị cho 3 triệu người nhiễm HIV/AIDS vào cuối năm 2005. Trong dự án này, WHO cũng đưa ra những phác đồ điều trị cập nhật hóa, đơn giản để có thể áp dụng ở các nước đang phát triển. Những phác đồ điều trị này không chỉ dựa trên nền tảng khoa học, mà còn phải dựa trên việc theo dõi những tác dụng phụ bất lợi của thuốc, hiệu quả điều trị, cách thức cung cấp thuốc, phương tiện của các cơ sở y tế và khả năng của nhân viên y tế.
II. NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU CHỐNG HIV HIỆN NAY TẠI VIỆT NAM NHƯ THẾ NÀO?
Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên của Việt Nam được phát hiện vào tháng 12/1990 tại TP. HCM. Sau đó số ca nhiễm tăng nhanh chóng ở nhiều thành phố khác và lan khắp cả nước. Tính đến tháng 12/2002, cả nước có 52.924 người nhiễm HIV, 7.750 đã chuyển sang giai đoạn AIDS và có 4.200 người tử vong. Hiện nay 61/61 tỉnh thành của cả nước đều được ghi nhận có người nhiễm HIV/AIDS, trong đó 6 tỉnh thành có tỉ lệ nhiễm HIV cao nhất là Quảng Ninh, Hải Phòng, TP. HCM, Bà Rịa - Vũng Tàu, Hà Nội và An Giang. Điều cần lưu ý là hơn phân nửa số người bị nhiễm HIV ở lứa tuổi 20-29 và 85% là nam giới. Đối tượng nguy cơ có tỉ lệ nhiễm HIV cao nhất vẫn là người nghiện chích ma túy, kế đến là phụ nữ mại dâm và những người có hoạt động tình dục không an toàn.
TP. HCM, thành phố đông dân nhất Việt Nam, tính đến 31/12/2002, có 13.067 người nhiễm HIV (chiếm 25% số nhiễm của cả nước), 4.481 bệnh nhân AIDS (chiếm 58% số bệnh nhân AIDS toàn quốc), 1.732 trường hợp tử vong (chiếm 41% số tử vong vì AIDS trong cả nước). Ước tính số người nhiễm thực sự trong cộng đồng khoảng gấp 4-5 lần số phát hiện được.
Từ 1990 - 2002, BV. Bệnh Nhiệt đới, một trong ba trung tâm điều trị của cả nước, đã tiếp nhận 4.099 trường hợp nhập viện, chiếm khoảng 1/3 số ca nhiễm của thành phố. Qua khảo sát nhận thấy số nhập viện trong 3 năm gần đây (2000-2002) cao hơn hẳn so với số nhập viện trong giai đoạn 10 năm trước (1990-1999) với 81% có biểu hiện của AIDS, 29% có tổn thương đa cơ quan, tử vong chung là 11%. Ngoài số bệnh nhân nội trú, chỉ riêng trong năm 2002, bệnh viện đã khám cho 3.061 bệnh nhân ngoại trú với 10.227 lượt, trung bình một người nhiễm HIV đến khám 3 lần/năm. Qua số lượng bệnh nhân được khám này, ước tính khoảng hơn 80% bệnh nhân nội trú và 40% bệnh nhân ngoại trú đang cần ngay thuốc chống retrovirus để duy trì cuộc sống, tuy nhiên rất đáng tiếc là chỉ có không tới 10% bệnh nhân có khả năng dùng được thuốc điều trị đặc hiệu.
III. VÌ SAO CẦN PHẢI ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU CHỐNG HIV/AIDS ?
Hiện nay, tất cả các thuốc ARV không thể tiêu diệt hoàn toàn HIV trong cơ thể vì HIV có thể tồn tại và gây nhiễm trùng tiềm ẩn cho nhiều loại tế bào miễn dịch, ngay cả khi không phát hiện được HIV trong máu. Vì vậy việc điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân cần phải đảm bảo các điều kiện sau đây:
- Tăng cường chất lượng cuộc sống và tăng tuổi thọ cho người bệnh.
- Giảm số lượng HIV trong máu (nồng độ HIV) càng nhanh, càng nhiều, càng lâu thì càng tốt. Một khi nồng độ HIV giảm, bệnh sẽ tiến triển chậm, nguy cơ HIV kháng thuốc giảm, nguy cơ nhiễm trùng cơ hội ít… Đây là mục đích cơ bản hàng đầu của việc điều trị đặc hiệu.
- Tái tạo và phục hồi chức năng của hệ thống miễn dịch.
- Duy trì phác đồ điều trị liên tục, khống chế các tác dụng bất lợi của thuốc (nếu có và nếu được).
- Giảm mức độ lây lan cho cộng đồng.
IV. KHI NÀO NÊN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU CHO BỆNH NHÂN?
Thông thường, theo khuyến cáo của Cơ quan Kiểm soát bệnh (CDC) Hoa Kỳ thì nên xem xét điều trị cho bệnh nhân người lớn bị nhiễm HIV/AIDS khi có các tiêu chuẩn sau:
- Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS, bao gồm triệu chứng của một bệnh chỉ điểm AIDS (theo bảng xếp loại CDC 1993) và những biểu hiện của tình trạng suy giảm miễn dịch nặng như nấm miệng, sốt kéo dài, tiêu chảy, sụt cân,…
- Số lượng tế bào CD4 < 350/mm3
- Nồng độ HIV trong huyết tương (máu) > 55.000 copies/mm3, xác định bằng phương pháp xét nghiệm PCR.
Theo WHO, việc bắt đầu điều trị HIV phụ thuộc vào khả năng thực hiện xét nghiệm đếm tế bào CD4 của từng cơ sở y tế vì đối với hầu hết các nước đang phát triển do nguồn tài chánh eo hẹp nên không thể dựa vào xét nghiệm nồng độ HIV trong huyết thanh để bắt đầu điều trị đặc hiệu chống HIV cho bệnh nhân.
V. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NÀO LÀ PHÙ HỢP NHẤT CHO BỆNH NHÂN?
Quyết định lựa chọn phác đồ điều trị nào phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố sau:
- Kết quả của các nghiên cứu khoa học gần đây cho thấy phác đồ AZT/3TC/Abacavir (ABC) có tác dụng kém đối với việc ức chế HIV và hiệu quả không cao so với phác đồ 3 - 4 loại thuốc có chứa efavirenz.
- Sự xuất hiện thêm nhiều loại thuốc ARV có hiệu quả như: tenofovir disoproxil (TDF), emtricitabine (FTC), atazanavir (ATV), enfuvirtide (ENT, T-20, thuốc ức chế sự hòa lẩn = fusion inhibitor).
- Việc phát hiện độc tính của nhiều loại thuốc ví dụ như độc tính thuốc xuất hiện khi phối hợp DDI và D4T, rối loạn dưỡng chất lipid của các thuốc ức chế men protease.
- Khả năng cung cấp các thuốc ARV giá rẻ ở từng nơi.
Phần lớn các chương trình điều trị của các nước đang phát triển sử dụng 2 loại ức chế men sao chép ngược có gốc nucleoside và 1 lọai ức chế men sao chép ngược không có gốc nucleoside. Cụ thể như sau : (D4T hoặc AZT) + 3TC + (nevirapine hoặc efavirenz). Trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được công thức trên hoặc là bị thất bại, có thể chuyển sang công thức: (TDF hoặc ABC) + DDI + (liponavir/r hoặc Saquinavir/r).
Người bệnh cần lưu ý là việc điều trị cần phối hợp nhiều loại thuốc nhằm gia tăng hiệu quả điều trị, giảm độc tính của thuốc, giảm nguy cơ kháng thuốc tới mức cao nhất. Nếu dùng đơn độc một loại thuốc bệnh có nguy cơ tái phát nhanh và kháng thuốc dẫn đến tỉ lệ tử vong tăng.
VI. SỰ HỢP TÁC CỦA NGƯỜI BỆNH ẢNH HƯỞNG NHƯ THẾ NÀO ĐẾN VIỆC ĐIỀU TRỊ?
Đây là yếu tố rất quan trọng, quyết định đến sự thành công hay thất bại của việc điều trị. Nếu bệnh nhân hợp tác tốt với thầy thuốc trong việc điều trị, nồng độ HIV trong máu có thể kiểm soát được như vậy nguy cơ tử vong sẽ giảm. Ngược lại, nếu bệnh nhân không gắn bó với chương trình điều trị, không dùng thuốc đúng cách, HIV sẽ có cơ hội phát triển nhanh và sản sinh dòng HIV kháng thuốc.
1. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến việc gắn bó của bệnh nhân vào chương trình điều trị?
Nếu bệnh nhân không dùng thuốc đúng cách nghĩa là dùng đủ liều lượng, đủ thời gian (thường < 90 – 95% liều thuốc), thì chắc chắn không thể nào làm giảm nồng độ HIV một cách thích hợp. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 1/3 bệnh nhân quên thuốc trong vòng 3 ngày khi đến tái khám gần nhất với lý do thường là quên, bận rộn, ngủ quên, buồn chán, đi xa thành phố…
· Yếu tố ảnh hưởng không tốt đến việc gắn bó của bệnh nhân vào chương trình điều trị là:
- Thầy thuốc không giải thích thỏa đáng cho bệnh nhân.
- Bệnh nhân uống rượu.
- Bệnh nhân bị tâm thần.
- Bệnh nhân mất khả năng xác định các loại thuốc cần uống
- Thiếu một hệ thống chăm sóc ban đầu một cách đáng tin cậy, công bình cho mọi bệnh nhân và hỗ trợ bệnh nhân dùng thuốc đều đặn.
· Yếu tố ảnh hưởng tốt đến việc gắn bó của bệnh nhân vào chương trình điều trị là:
- Bệnh nhân được sự hỗ trợ về tâm lý và cuộc sống.
- Bệnh nhân thích ứng tốt hoặc không cảm thấy trở ngại gì trong việc dùng thuốc hàng ngày.
- Bệnh nhân hiểu được nguyên nhân chính của sự kháng thuốc có thể là do dùng thuốc không đúng cách.
- Bệnh nhân biết được tầm quan trọng của từng loại thuốc điều trị và vẫn cảm thấy thoải mái khi sử dụng thuốc trước mặt nhiều người.
- Bệnh nhân đi tái khám đúng hẹn, được theo dõi đầy đủ sẽ giúp cho việc điều trị và khống chế HIV đạt được hiệu quả.
Hiện nay người ta chưa có những tiêu chuẩn chính xác để đánh giá việc dùng thuốc đúng cách của bệnh nhân. Thông thường người ta hay dựa vào việc tự nhận xét của bệnh nhân hay qua phán đoán của thầy thuốc. Ở một số cơ sở y tế người ta dựa vào số thuốc đã sử dụng so với số thuốc đã cấp cho bệnh nhân. Một số cơ sở có điều kiện hơn thì đánh giá qua số thuốc được phân chia, đóng gói đặc biệt. Một số chuyên gia lại dựa vào số thuốc đã quên sử dụng trong vòng 3 ngày khi bệnh nhân đến tái khám gần nhất.
2. Làm thế nào để bệnh nhân gắn bó lâu dài với việc điều trị?
a. Đối với bệnh nhân
Trước khi bắt đầu sử dụng thuốc, bệnh nhân cần được giải thích một cách tường tận về lợi ích của việc điều trị, lợi ích của việc theo dõi và tái khám định kỳ, nhằm chuẩn bị tâm lý và sẵn sàng tiếp nhận việc điều trị trong một thời gian dài, đồng thời bệnh nhân cũng phải được biết những tai biến và tác dụng phụ quan trọng của từng loại thuốc trong phác đồ điều trị. Bệnh nhân được hướng dẫn dùng thuốc đều đặn, theo một thời gian biểu nhất định và được giải thích để hiểu rằng việc dùng thuốc không đúng cách có thể là nguyên nhân chính của việc điều trị thất bại. Ngoài ra, thầy thuốc cũng cần lưu ý đến sự yếu kém về nhận thức, hoàn cảnh gia đình, kinh tế cũng như hoàn cảnh xã hội của bệnh nhân ảnh hưởng không nhỏ đến sự gắn bó lâu dài của người bệnh vào chương trình điều trị.
b. Đối với nhân viên y tế
Sự tin cậy của bệnh nhân vào thầy thuốc là yếu tố rất quan trọng, ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả của việc điều trị đặc hiệu. Thầy thuốc nên có những cuộc trao đổi với bệnh nhân, qua đó giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ sự cần thiết của việc điều trị và việc theo dõi định kỳ, động viên họ điều trị đúng cách. Nên lưu ý là vì bệnh nhân phải dùng nhiều loại thuốc trong một thời gian dài, do đó họ thường có cảm giác mệt mỏi với cách điều trị này (treatment fatigue), hoặc ngán ngại khi phải uống quá nhiều thuốc (pill fatigue). Thầy thuốc cần hiểu rõ những trạng thái tâm lý này và hỗ trợ tâm lý cho người bệnh, giúp họ gắn bó hơn vào chương trình điều trị.
Trong chương trình điều trị đặc hiệu cho người nhiễm HIV/AIDS, với mục đích tăng cường sự gắn bó của bệnh nhân, chúng ta có thể phối hợp nhiều ê-kíp cùng làm việc như nhân viên xã hội hỗ trợ người bệnh nhu cầu về công ăn việc làm, giúp đỡ họ tiếp cận nguồn tài trợ của các tổ chức xã hội, các chuyên gia tâm lý giúp họ giải quyết phần nào những bất ổn về tâm lý mà họ đang chịu đựng, nhân viên y tế lo việc theo dõi và điều trị…
c. Đối với phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị đơn giản, dễ thực hiện là yếu tố quan trọng làm cho bệnh nhân gắn bó chặt chẽ vào chương trình điều trị. Cụ thể phác đồ này phải bao gồm những thuốc có hiệu quả, ít độc tính, dễ uống và uống ít lần trong ngày, không ảnh hưởng nhiều đến bữa ăn cũng như các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Trong những phác đồ điều trị hiện nay, bệnh nhân chỉ cần uống 1 –2 lần/ngày là đủ.
3. Điều trị bằng cách quan sát trực tiếp (directly observed therapy = DOT)
Trong kiểu điều trị này, nhân viên y tế quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc giống như trong chương trình phòng chống lao. Tuy nhiên trong điều trị nhiễm HIV/AIDS lại phức tạp hơn, khó thực hiện hơn vì bệnh nhân phải uống thuốc trong một thời gian quá dài, thậm chí suốt đời! Một vài công trình nghiên cứu cho thấy điều trị này có hiệu quả nếu như chúng ta tăng cường các biện pháp giáo dục sức khoẻ, giúp bệnh nhân tự giác dùng thuốc theo lịch biểu và chương trình, nhân viên y tế chỉ làm công việc quan sát trong một thời gian ngắn, chẳng hạn như khoảng 3 – 6 tháng, sau đó bệnh nhân tự động dùng thuốc theo hướng dẫn, nếu có vấn đề gì thì trao đổi trực tiếp với nhân viên y tế.
Gần đây người ta đề cập đến một vấn đề mới lạ trong cách sử dụng thuốc đặc hiệu, đó là điều trị gián đoạn từng đợt (structured treatment interruption = STI). Theo một số nghiên cứu tại Viện Sức Khỏe Hoa Kỳ (National Institute of Health), bệnh nhân thường được điều trị 2 tháng, rồi nghỉ 1 tháng hoặc điều trị 1 tuần, nghỉ 1 tuần. Người ta đưa ra 4 lý do để điều trị theo kiểu “nghỉ phép” (drug holiday) này:
1. Giảm bớt độc tính cũng như tác dụng bất lợi của thuốc.
2. Gia tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh.
3. Tái tạo miễn dịch của bệnh nhân đối với HIV.
4. Giảm được giá thành điều trị.
Theo nhiều tác giả, kiểu điều trị này rất quan trọng đối với phụ nữ nhiễm HIV đang mang thai trong 3 tháng đầu. Đây là giai đoạn hình thành thai nhi và có nhiều rối loạn tiêu hóa và rất cần hoãn điều trị bằng các thuốc nhiều độc tính. Ngoài ra, nếu điều trị được nhân rộng cho nhiều đối tượng bệnh nhân ở các nước đang phát triển, có kinh phí điều trị eo hẹp, mạng lưới y tế không đủ mạnh thì điều trị này thực sự là một khích lệ to lớn. Theo chúng tôi, điều trị này cần được nghiên cứu ứng dụng, nếu chứng tỏ có hiệu quả thì đó là một thành công to lớn phù hợp cho nhiều nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
|