Phần 2 B. Vấn đề điều trị thay thế các chất ma túy
Vấn đề kết hợp điều trị thay thế và ARV đã làm thay đổi toàn diện chất lượng cuộc sống của người nghiện chích ma túy bị nhiễm HIV. Kể từ khi biện pháp điều trị thay thế được thực hiện, người bệnh sắp chết đã hồi sinh, họ tìm lại được vị trí và tương lai của họ trong đời sống xã hội. Điều trị thay thế giúp người bệnh tìm lại ý thức về thời gian mà trước đây đã bị mất do dùng quá nhiều thuốc gây ức chế thần kinh. Sau một thời gian ổn định, người bệnh có cuộc sống tinh thần khá hơn, những quan hệ xã hội được cải thiện dần, đồng thời họ phải đối mặt với những nỗi đau cá nhân, những khó khăn về nghề nghiệp. Trong giai đoạn này, vai trò của chuyên viên tâm lý rất quan trọng giúp họ tự chủ và lấy lại cân bằng cuộc sống.
Đối với ê-kíp điều trị, chăm sóc người nghiện ma túy bị nhiễm HIV, công việc chính là cố gắng giúp bệnh nhân loại bỏ những đáp ứng không thuận lợi có liên quan đến tình trạng nghiện ma túy. Chúng ta nên nhớ rằng không có một kiểu nghiện ma túy duy nhất, không có một đặc thù riêng về văn hóa, dịch tể, đáp ứng tâm lý cho tất cả người nghiện ma túy, mỗi người đều có những tình huống riêng. Tuy nhiên, chúng ta cũng đừng bao giờ quên người nghiện ma túy có thể lây nhiễm cho người khác qua hai đường: chích tĩnh mạch và quan hệ tình dục. Liên quan giữa thầy thuốc và bệnh nhân cũng khá đơn giản, xây dựng và phụ thuộc vào gia đình, hoàn cảnh văn hóa tâm lý và xã hội của bệnh nhân. Tất cả những điểm trên qui chung vào một mục đích là tăng cường tuân thủ của bệnh nhân.
Bắt đầu giữa thập niên 90, nhiều quốc gia đã đưa ra nhiều chương trình cai nghiện song hành với chương trình điều trị bằng ARV. Tại Pháp, methadone được sử dụng vào năm 1995, kế đến là buprenorphine vào năm 1996. Đến tháng 02/2002, FDA công nhận buprenorphine (Subutex) và buprenorphine/naloxone (Suboxone) trong điều trị cai nghiện tại Hoa Kỳ.
1. Methadone là gì ?
Methadone là một loại á phiện tổng hợp, agoniste với thụ thể μ và có thể bị ức chế bởi naloxone. Thuốc này được điều chế dưới dạng si-rô với mỗi liều vào khoảng 5, 10, 20 mg. Methadone biến dưỡng ở gan, qua trung gian của cytochrome P450. Thời gian bán hủy trong huyết tương vào khoảng 35h. Liều dùng ban đầu vào khoảng 20 – 30 mg/ngày, kế đến tùy theo biểu hiện lâm sàng, liều lượng có thể thay đổi, thông thường khoảng 40 – 60 mg/ngày, có thể tăng đến 80 – 120 mg/ngày trong một số trường hợp. Methadone có tương tác với rượu, các loại thuốc an thần. Cimetidine, fluoxetine, có thể làm gia tăng hiệu quả của methadone, trong khi đó rifampicine, phenobarbital, carbamazine, phenyltoin, ritonavir, nalfinavir, nevirapine làm giảm tác dụng của methadone. Fluconazole có thể làm tăng nồng độ của methadone lên 30% nhưng lại không có giá trị lâm sàng quan trọng. Methadone có thể dùng cho phụ nữ mang thai, nhưng thận trọng đối với trẻ sơ sinh có thể bị hội chứng thiếu thuốc. Thông thường, thầy thuốc nên ghi đơn thuốc tối đa 14 ngày, cấp cho bệnh nhân tối đa là 7 ngày, nghĩa là khi sử dụng thuốc này phải đặt dưới sự kiểm tra thường xuyên và chặc chẽ.
2. Buprenorphine là gì ?
Buprenorphine là một agoniste của thụ thể µ và là antagoniste của thụ thể O và K, buprenorphine đã được tung ra thị trường trong nhiều năm nay dưới dạng thuốc viên 0,2 mg (Temgresic). Một dạng khác có liều cao hơn được bán trên thị trường với tên là Subutex (liều 0,4 mg, 2 mg và 8 mg/viên). Cách dùng thông thường là ngậm dưới lưỡi 1 lần/24h. Hấp thu rất nhanh và có tác dụng sau 30 phút. Buprenorphine hòa tan trong lipid nên hấp thu và phân tán nhanh vào mô và não. Thuốc này được biến dưỡng chủ yếu ở gan qua trung gian của cytochrome P450. Liều dùng ban đầu được khuyến cáo vào khoảng 0,8 mg – 2 mg và có thể tăng dần đến liều tối đa vào khoảng 16 mg/ngày. Khi sử dựng thuốc này đơn thuần, hiếm khi gây ra quá liều. Buprenorphine có tương tác với rượu, các thuốc gây ngủ và an thần. Hiện nay, người ta chưa có bằng chứng thuốc gây độc cho phụ nữ mang thai. Về nguyên tắc, tại Pháp, thuốc này chỉ được ghi đơn tối đa là 28 ngày. Nếu không ghi rõ cách thức phân phối cụ thể thì thuốc này chỉ được phân phối (hoặc cấp) tối đa là một tuần. Lúc đầu mới sử dụng, người ta khuyến cáo thầy thuốc nên ghi đơn thuốc khoản vài ba ngày đến một tuần và theo dõi cẩn thận khi sử dụng.
3. Hiệu quả của điều trị chống HIV trên người nghiện ma túy
Mặc dù chưa trình bày đầy đủ trong các nghiên cứu lâm sàng, qua các kết quả và dữ kiện thu thập được, một khi chưa cai được ma túy, hiệu quả của ARV tương tự như ở các đối tượng khác. Thất bại điều trị ở người nghiện ma túy thường do họ không dùng thuốc đúng giờ, đúng cách. Vì vậy, ở những người tuân thủ tốt chương trình cai nghiện, hiệu quả điều trị bằng ARV gia tăng rõ rệt. Tuy nhiên, điều trị cai nghiện và điều trị bằng ARV phải kéo dài, vì vậy bên cạnh hệ thống y tế, các hỗ trợ xã hội và cộng đồng phát hiện các nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, giúp họ vượt qua khó khăn để tuân thủ điều trị cực kỳ cần thiết.
4. Độc tính và tương tác thuốc trên người nghiện ma túy
Người nghiện ma túy thường bị nhiều độc tính của thuốc hơn người không nghiện vì họ có sẵn một số bệnh gan, thận, thần kinh, tiêu hóa, gan-mật. Vấn đề chọn lựa các loại ARV phụ thuộc rất nhiều vào các loại bệnh này. Đồng thời, người nghiện ma túy phải dùng cùng lúc nhiều loại thuốc nên sự tương tác gây độc cũng dễ xảy ra.
5. Methadone và ARV
Methadone có tác dụng dược học kéo dài, thường được sử dụng để cai nghiện á phiện. Vì vậy, methadone có thể làm giảm tình trạng nghiện heroin, tăng cường chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ dùng kim tiêm và ống tiêm. Methadone hiện diện dưới hai dạng: một dạng R (active) và S (inactive), biến dưỡng tại gan qua cytochrome P450 isoenzymes 3A4 và 2D6, nên có nhiều tương tác với các thuốc ARV. Cụ thể có thể giảm hoặc tăng nồng độ ARV trong huyết tương, có thể làm tăng độc tính của ARV, cũng có thể gây hội chứng thiếu hoặc quá liều á phiện.
- Methadone and NRTIs. Không có loại thuốc nào thuộc nhóm NRTIs ảnh hưởng trên biến dưỡng của methadone, trong khi đó chính methadone làm tăng nồng độ AZT trong huyết tương và chính vì vậy cũng làm gia tăng độc tính của AZT. Đối với stavudine và dinanosine, methadone làm giảm nồng độ của hai thuốc này lần lượt là 18% và 63% (hiện nay người ta ghi nhận didanosine EC không có tương tác với methadone). Người ta chưa tìm thấy tương tác đáng kể giữa methadone với abacavir và tenofovir.
- Methadone and NNRTLs. Tương tác dược học giữa methadone và NNRTLs đã được nghiên cứu và xác nhận. Cả hai loại efavirenz và nevirapine là những chất tăng c7ờng (inducer) men p450 rất mạnh, làm giảm nồng độ của methadone. Nồng độ methadone giảm 43% và 46% ở bệnh nhân dùng efavirenz và nevirapine, vì vậy có thể gây ra hội chứng thiếu thuốc. Tác dụng này có thể nhìn thấy sau 7 ngày dùng chung methadone với NNRTLs, vì vậy, nếu được chúng ta có thể tăng liều methadone lên khoảng 5 – 10 mg/ngày cho đến khi bệnh nhân không còn triệu chứng thiếu thuốc. Dalaviradine, một chất ức chế p450 isoenzymes, làm tăng nồng độ methadone nhưng không có giá trị lâm sàng.
- Methadone và PLs. Một số thông tin cho thấy nồng độ các loại PLs không chịu ảnh hưởng của methadone, trừ amprenavir có thể giảm 30%. Saquinavir không ảnh hưởng trên nồng độ methadone tự dọ. Amprenavir, nelfinavir làm giảm nồng độ methadone và có thể gây hội chứng thiếu thuốc, trừ nelfinavir (có thể nelfinavir không có tác dụng trên methadone tự do). Phối hợp lopinavir/ritonavir có thể làm giảm nồng độ methadone (nhưng có thể do tác dụng của lopinavir, không hẳn do ritonavir) và gây hội chứng thiếu thuốc. Cuối cùng, hiện nay người ta chưa xác định được tương tác của methadone với atazanavir.
6. Buprenorphine và ARV
Buprenorphine, được dùng ngày một nhiều trong điều trị cai nghiện. Thuốc này ít gây ức chế hô hấp và ít gây quá liều. Hiện nay tương tác giữa buprenorphine và ARV cũng ít được ghi nhận. Khác với methadone, buprenorphine không làm tăng liều AZT, cũng không giảm liều efavirenz.
IV. KẾT LUẬN
Điều trị người nghiện ma túy bị nhiễm HIV có hiệu quả bằng ARV là công việc khả thi. Hiệu quả xác định khi chúng ta tăng cường nhiều cơ sở chăm sóc điều trị, nhiều điểm cung cấp thuốc, chú ý đến vấn đề tương tác giữa ARV và methadone, cẩn thận với tác dụng phụ và độc tính của các loại đang dùng, tăng cường các biện pháp cần thiết tạo điều kiện tốt nhất cho sự tuân thủ. Chọn lựa ARV nên dựa vào độ an toàn của các thuốc này trên gan, thần kinh, cũng như tương tác ít hoặc không có tương tác với methadone.
|